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 Veuillez imprimer et compléter ce formulaire et nous l'envoyer à l'adresse suivante :

OUI ! Je suis un ami du Centre de recherche sur la vie marine de Grand Manan.  Je souhaite effectuer un don de :
_25$ _35$ _50$ _100$ _250$ ou   ____________$ à : 

_____ Fonds générale
_____ Fonds de conservation baleine
_____ Programme de libération du marsouin commun
_____ Bourse Gaskin
_____ Fonds de construction
_____ Observatoire des oiseaux de Fundy
Date ________________Nom: _____________________________________________

Adresse: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Prov./Etat___________________________ Code Postal _____________________

Un cadeau pour : (nom et adresse)________________________________________

_______________________________________________________________________

Un don memoriam de : __________________________________________

Envoyez une lettre de faire-part à : __________________________________________

______________________________________________________________________)

Nous  enverez un reçu d'impôt sur le revenu canadien si le chèque est payable à : Grand Manan Whale & Seabird Research Station or GMWSRS

Ou par carte de crédit : VISA ou Mastercard (S.v.p., encerclez la carte correspondante)

 Nombre de la carte ______________________________ exp.___________

Signature__________________________________

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Envoyez à : Centre de recherche sur la vie marine de Grand Manan
(Grand Manan Whale & Seabird Research Station)
24 Route 776
Grand Manan, NB
Canada, E5G 1A1
© Grand Manan Whale & Seabird Research Station Inc.
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Revisez le 28 janvier 2004
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